ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ - ΓΙΑΝΝΗΣ ΚΥΡΙΑΖΑΝΟΣ
Πρωτοπαθές περιτοναϊκό καρκίνωμα
Το πρωτοπαθές περιτοναϊκό καρκίνωμα εμφανίζεται κυρίως από τα περιτοναϊκά κύτταρα. Το μεσοθηλίωμα του περιτόναιου και το βλαστικό επιθήλιο των ωοθηκών έχουν την ίδια εμβρυολογική προέλευση. Ως εκ τούτου, το περιτόναιο μπορεί να διατηρήσει την πολυδυναμικότητα που επιτρέπει την ανάπτυξη ενός πρωτογενούς καρκίνου.
Συχνότητα
Όλοι οι πρωτογενείς περιτοναϊκοί καρκίνοι είναι σπάνιοι. Το πρωτογενές περιτοναϊκό καρκίνωμα είναι πολύ σπάνιο. Τα περιτοναϊκά μεσοθηλίωματα είναι επίσης σπάνια, με 2 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο πληθυσμού που αναφέρονται κάθε χρόνο. Ωστόσο, η επίπτωση φαίνεται να αυξάνεται. Με βάση την προηγούμενη χρήση αμιάντου, περισσότερα από 8 εκατομμύρια άνθρωποι στις Ηνωμένες Πολιτείες εκτέθηκαν και διατρέχουν κίνδυνο. Τα καλοήθη κυστικά περιτοναϊκά μεσοθηλίωματα είναι σπάνια.
Ιστορικό
Το πρωτογενές περιτοναϊκό καρκίνωμα συνήθως εκδηλώνεται ως κοιλιακή διάταση και διάχυτος μη ειδικός κοιλιακός πόνος δευτερογενής σε ασκίτη. Αυτός ο όγκος περιγράφεται σχεδόν αποκλειστικά στις γυναίκες. Έχουν περιγραφεί άτυπες παρουσιάσεις του πρωτογενούς περιτοναϊκού καρκινώματος, συμπεριλαμβανομένης μιας περίπτωσης σοβαρής αδενικής δυσπλασίας σε εξέταση Παπανικολάου .
Οι ασθενείς με κακόηθες περιτοναϊκό μεσοθηλίωμα εμφανίζονται συνήθως με συμπτώματα και σημάδια προχωρημένης νόσου, όπως πόνο, ασκίτη, απώλεια βάρους ή ψηλαφητή κοιλιακή μάζα. Η διάχυτη εμπλοκή της περιτοναϊκής κοιλότητας είναι συχνή, η οποία συχνά συμπεριλαμβάνει κατακρημνίσεις του μείζονος επιπλόου και εμφυτεύσεις στο διάφραγμα και την πύελο.
Η θρομβοκυττάρωση είναι συνήθης και σχετίζεται με κακή πρόγνωση. Άλλες συνήθεις ανωμαλίες της πήξης περιλαμβάνουν φλεβίτιδα, εμβολή, αιμολυτική αναιμία και διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη.
Αίτια
- Μία χρωμοσωμική μετατόπιση, η οποία έχει ως αποτέλεσμα τη σύντηξη του γονιδίου του σαρκώματος Ewing με το γονίδιο του όγκου Wilms, έχει ταυτοποιηθεί και εμπλέκεται στους δεσμοπλαστικούς όγκους μικρών στρογγυλών κυττάρων.
- Η κληρονομική προδιάθεση μπορεί να παίξει ρόλο στο πρωτογενές περιτοναϊκό καρκίνωμα. Οι ασθενείς με μετάλλαξη BRCA1 έχουν αυξημένο κίνδυνο.
- Η ευαισθησία στο μεσοθηλίωμα μπορεί να επηρεάζεται από τη γενετική σύνθεση.
- Παρόλο που είναι γνωστό ότι ο αμίαντος είναι ο περιβαλλοντικός παράγοντας που συνδέεται συχνότερα με το μεσοθηλίωμα, ο αμίαντος δεν μετασχηματίζει ανθρώπινα μεσοθηλιακά κύτταρα στην καλλιέργεια ιστών. Αυτό υποδηλώνει ότι πρόσθετα καρκινογόνα ενεργούν σε συνεργασία με τον αμίαντο για να προκαλέσουν μεσοθηλίωμα. Ο ιός Simian 40 έχει προταθεί ως αιτιολογικός παράγοντας. Ωστόσο, τα αποδεικτικά στοιχεία για αυτήν την υπόθεση αποδυναμώνονται.
Σημεία και συμπτώματα
Το πρωτοπαθές περιτοναϊκό καρκίνωμα συνήθως εκδηλώνεται με κοιλιακή διάταση και διάχυτο μη ειδικό κοιλιακό πόνο δευτερογενώς του ασκίτη. Αυτός ο όγκος περιγράφεται σχεδόν αποκλειστικά στις γυναίκες.
Οι ασθενείς με κακόηθες περιτοναϊκό μεσοθηλίωμα εμφανίζονται συνήθως με συμπτώματα και σημεία προχωρημένης νόσου, ως εξής:
- Κοιλιακό άλγος
- Ασκίτης
- Απώλεια βάρους
- Μία ψηλαφητή κοιλιακή μάζα
Εργαστηριακές εξετάσεις
Στο κακόηθες περιτοναϊκό μεσοθηλίωμα, τα ευρήματα από την κυτταρολογική εξέταση του ασκίτη μπορεί να υποδηλώνουν τη διάγνωση και τα ευρήματα από τη διαδερμική βιοψία του μείζονος επιπλόου μπορούν να βοηθήσουν στην επαλήθευση της διάγνωσης. Αυτή η κατάσταση συνήθως περιορίζεται στην κοιλιακή χώρα κατά τη στιγμή της διάγνωσης.
Απεικονιστικές εξετάσεις
Οι τυπικές απεικονιστικές εξετάσεις, όπως ο υπέρηχος και η αξονική τομογραφία είναι αισθητά μη ευαίσθητες για την ανίχνευση περιτοναϊκών όγκων. Η ευαισθησία των αξονικών τομογραφιών για τους περιτοναϊκούς όζους με μέγεθος μικρότερο από 1 cm είναι περίπου 15-30%.
Τα ευρήματα της ανίχνευσης CT δεν είναι συγκεκριμένα στο πρωτεύον θηλώδες καρκίνωμα του περιτοναίου. Υποπτεύεται αυτή τη διάγνωση όταν τα ευρήματα περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:
- Ασκίτης
- Πύκνωση του μείζονος επιπλόου
- Διάχυτη ενίσχυση με οζώδη πάχυνση του τοιχωματικού περιτοναίου της πυέλου
- Ωοθήκες κανονικού μεγέθους, με ή χωρίς οζώδη επιφάνεια της ωοθήκης.
Τα κακοήθη περιτοναϊκά μεσοθηλίωμα παράγουν ακτινολογικά ευρήματα στην αξονική που κυμαίνονται από τις μάζες με βάση το περιτόναιο (η λεγόμενη "ξηρή" εμφάνιση) μέχρι ασκίτη ασκίτη, ακανόνιστη ή οζώδη περιτοναϊκή πάχυνση και μάζα του επιπλόου (η λεγόμενη "υγρή" εμφάνιση). Μπορούν επίσης να παρατηρηθούν κολοβώματα του περιτόναιου ή άμεση εισβολή των γειτονικών κοιλιακών οργάνων.
Διαγνωστικές επεμβάσεις
Η εξέταση των περιτοναϊκών βλαβών περιλαμβάνει την κυτταρολογική εξέταση από περιτοναϊκή πλύση. Η περιτοναϊκή πλύση μπορεί να διεξαχθεί χρησιμοποιώντας μία διαδερμική κλειστή τεχνική ή κατά τη στιγμή της λαπαροσκόπησης ή λαπαροτομίας. Η ευαισθησία των αποτελεσμάτων της εξέτασης εξαρτάται από την ικανότητα να πλυθούν πλήρως όλες οι περιοχές της περιτοναϊκής κοιλότητας και η ικανότητα να ανιχνεύονται καρκινικά κύτταρα που διαχέονται στην περιτοναϊκή κοιλότητα από τον όγκο.
Η άμεση οπτικοποίηση των περιτοναϊκών επιφανειών μαζί με την ψηλάφηση των κοιλιακών περιεχομένων είναι μακράν η πιο ευαίσθητη μέθοδος για την ανίχνευση του περιτοναϊκού καρκίνου. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με μια ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση (λαπαροσκόπηση), η οποία επιτρέπει την ασφαλή, κατευθυνόμενη περιτοναϊκή πλύση για λήψη υλικού για κυτταρολογική εξέταση ή με ανοικτή κοιλιακή διερεύνηση και ψηλάφηση των περιτοναϊκών επιφανειών. Η ανοικτή κοιλιακή διερεύνηση και ψηλάφηση είναι εξαιρετικά ευαίσθητες για περιτοναϊκά οζίδια 1 έως 2 mm.
Ιστολογικά ευρήματα
Το πρωτοπαθές περιτοναϊκό καρκίνωμα είναι ιστολογικά αδιάκριτο από το πρωτοπαθές επιθηλιακό καρκίνωμα των ωοθηκών. Ωστόσο, ο πρωτοπαθής καρκίνος των ωοθηκών μπορεί να αποκλειστεί όταν υπάρχουν τα ακόλουθα κριτήρια:
- Και οι δύο ωοθήκες είναι κανονικού μεγέθους
- Η εξω-ωοθηκική συμμετοχή είναι μεγαλύτερη από τη συμμετοχή στην επιφάνεια των ωοθηκών
- Το ωοθηκικό τμήμα είναι μικρότερο από 5 × 5 mm εντός της ωοθήκης ή περιορίζεται στην επιφάνεια των ωοθηκών
- Τα κυτταρολογικά χαρακτηριστικά είναι του ορώδους τύπου.
Θεραπεία
Η συνδυαστική αντιμετώπιση είναι σήμερα η πιο αποδεκτή θεραπευτική προσέγγιση στο μεσοθηλίωμα του περιτόναιου. Περιλαμβάνει τη χρήση του συνδυασμού της χειρουργικής κυτταρομείωσης, της ενδοπεριτοναϊκής περιεγχειρητικής χημειοθεραπείας και της υπερθερμίας. Η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία αυξάνει σημαντικά τις συγκεντρώσεις του φαρμάκου στην περιτοναϊκή κοιλότητα και μειώνει τη συστηματική του τοξικότητα.
Εκτός από την διεγχειρητική χρήση θερμαινόμενων χημειοθεραπευτικών φαρμάκων όπως σισπλατίνη, μιτομυκίνη C ή δοξορουβικίνη, νεότερες τεχνικές περιλαμβάνουν την προσθήκη ανοσοθεραπευτικών παραγόντων όπως ιντερλευκίνες και ιντερφερόνες. Ενώ η διάμεση επιβίωση με τις παραδοσιακές θεραπευτικές επιλογές κυμαίνεται από 4 έως 12 μήνες, η εφαρμογή της συνδυαστικής θεραπείας έχει δείξει πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα με αυξημένη επιβίωση που πλησιάζει τους 60 μήνες.