ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΟΥ

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ - ΓΙΑΝΝΗΣ ΚΥΡΙΑΖΑΝΟΣ

Το πάγκρεας σαν όργανο αποτελεί τμήμα του γαστρεντερικού συστήματος. Βρίσκεται τοποθετημένο σε μία ιδιαίτερη ανατομική θέση, πίσω από το στόμαχο και το παχύ έντερο και πάνω σε μεγάλα αγγεία του σώματος (αορτή, πυλαία φλέβα,κάτω κοίλη φλέβα), κοντά στο 12δακτυλο,το συκώτι και το σπλήνα.

Η ιδιαίτερη αυτή θέση του το καθιστά δυσπροσπέλαστο και δύσκολο στην εξέτασή του, αποτελεί δε ένα σημαντικό μειονέκτημα στις περιπτώσεις ανάπτυξης καρκίνου καθώς αρκετά πρώιμα η ανάπτυξη του όγκου επηρεάζει ζωτικά γειτονικά ανατομικά στοιχεία, ενώ τα συμπτώματα εμφανίζονται σχετικά αργά και όταν ο καρκίνος είναι σε σχετικά προχωρημένο στάδιο.

Λειτουργικά το πάγκρεας συμμετέχει ιδιαίτερα σημαντικά στον μεταβολισμό και στην πέψη των τροφών (του λίπους, των υδατανθράκων και των πρωτεϊνών). Παράγει ινσουλίνη, ορμόνες του γλυκογόνου και εκκρίνει ένζυμα πέψης και έτσι διασπά τα τρόφιμα ώστε να μπορούν να απορροφηθούν και να χρησιμοποιηθούν από τα κύτταρα του σώματος. Ένας σωλήνας που ονομάζεται “παγκρεατικός πόρος” συνδέει το πάγκρεας με το πρώτο τμήμα του λεπτού εντέρου. Το πάγκρεας περιέχει δυο τύπους αδένων: τους εξωκρινείς και τους ενδοκρινείς αδένες.

Καρκίνος του παγκρέατος

Καρκίνος του παγκρέατος είναι η ανεξέλεγκτη ανάπτυξη κακοηθών (καρκινικών) κυττάρων στους ιστούς του παγκρέατος.

Τύποι καρκίνου του παγκρέατος

Εξωκρινούς μοίρας – Ο πιο συχνός τύπος καρκίνου του παγκρέατος ξεκινά στους αδένες του παγκρέατος και πιο συγκεκριμένα εμφανίζεται στα κύτταρα που παράγουν πεπτικά ένζυμα (κύτταρα παγκρεατικών πόρων - εξωκρινής μοίρα του οργάνου). Ευθύνονται για το 90% του συνόλου των περιστατικών καρκίνου του παγκρέατος.

Ενδοκρινούς μοίρας - Οι όγκοι αυτοί αφορούν το υπόλοιπο 5 έως 10% των νεοπλασμάτων του οργάνου και προέρχονται από τα κύτταρα των νησιδίων του παγκρέατος (κύτταρα που παράγουν ορμόνες). Όταν εμφανισθεί αυτός ο τύπος καρκίνου, τα προσβεβλημένα κύτταρα παράγουν πολύ μεγάλη ποσότητα της ορμόνης ινσουλίνη.

Όγκοι φύματος – Αναπτύσσονται στο φύμα του Vater – το σημείο μέσω του οποίου εκκενώνεται η χολή στο λεπτό έντερο.

Υπάρχουν διάφοροι άλλοι τύποι όγκων του παγκρέατος. Τα βλεννώδη κυστικά νεοπλάσματα, τα ενδοπορικά θηλοειδή, τα αδενοκυστικά και ενδοπορικά μπορεί να έχουν δυσπλασία, αλλά έχουν πολύ καλύτερη πρόγνωση, ενώ τέλος ο Μεταστατικός καρκίνος στο πάγκρεας μπορεί να προέρχεται από το νεφρό και τα επινεφρίδια.

Επιπολασμός

Eυτυχώς ο καρκίνος του παγκρέατος είναι σπάνιος, συγκρινόμενος με άλλα είδη καρκίνου. Σε παγκόσμιο επίπεδο, ο καρκίνος του παγκρέατος κατατάσσεται στην 13η θέση, αλλά 8ος ως αιτία θανάτου από καρκίνο.

Η Αμερικανική Εταιρεία Καρκίνου εκτιμά ότι στις Ηνωμένες Πολιτείες το 2017 θα διαγνωσθούν περίπου 53.670 νέες περιπτώσεις καρκίνου του παγκρέατος (27.970 στους άνδρες και 25.700 στις γυναίκες). Στη λευκή φυλή, το συνολικό ποσοστό εμφάνισης του καρκίνου του παγκρέατος αυξήθηκε κατά περίπου 1% ετησίως από το 2004 έως το 2013, αλλά στη μαύρη το ποσοστό παρέμεινε σταθερό.

Οι περισσότερες άλλες χώρες έχουν ποσοστά επίπτωσης 8-12 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα ετησίως. Σε ορισμένες περιοχές του πλανήτη, ο καρκίνος του παγκρέατος είναι πολύ σπάνιος, για παράδειγμα, η επίπτωση στην Ινδία είναι μικρότερη από 2 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα ετησίως. Αποτελεί την 4η αιτία θανάτου από καρκίνο παγκόσμια και είναι ο έκτος σε συχνότητα εμφάνισης καρκίνος στην Ευρώπη.

Το 2002, στην Ευρώπη διαγνώστηκαν περισσότεροι από 78.000 νέοι ασθενείς με καρκίνο παγκρέατος ενώ οι θάνατοι από τη νόσο ήταν περίπου 82.000, λόγω του χαρακτηριστικού της νόσου να εξαπλώνεται αρκετά γρήγορα κάνοντας σπάνιο το γεγονός να ανιχνευθεί σε αρχικά στάδια οδηγώντας σε αρκετούς θανάτους κάθε χρόνο.

Στη χώρα μας υπολογίζεται ότι έχουμε κάθε έτος τουλάχιστον 250 νέους ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος, ο οποίος έχει λάβει την 7η θέση σε συχνότητα εμφάνισης ανάμεσα στις διάφορες μορφές καρκίνου.

Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να σημειώσουμε ότι ενώ ο καρκίνος του παγκρέατος είναι σημαντικά πιο συνήθης σε άνδρες νεαρής ηλικίας παρά σε νεαρές γυναίκες, η διαφορά αυτή μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας καθώς η συχνότητα εμφάνισής του διπλασιάζεται μετά τον 75ο χρόνο ηλικίας.

Αιτιολογικοί –Προδιαθεσικοί παράγοντες

Άγνωστες είναι οι ακριβείς αιτίες του καρκίνου του παγκρέατος. Οι καρκίνοι του παγκρέατος μπορούν να προκύψουν από τα εξωκρινή και ενδοκρινή τμήματα του παγκρέατος, αλλά το 95% εξ αυτών αναπτύσσεται από το εξωκρινές τμήμα, συμπεριλαμβανομένου του επιθηλίου του παγκρεατικού πόρου, των κυττάρων των ακινάρων, του συνδετικού ιστού και του λεμφικού ιστού. Περίπου το 75% όλων των παγκρεατικών καρκινωμάτων εμφανίζονται στην κεφαλή ή τον αυχένα του παγκρέατος, το 15-20% εμφανίζεται στο σώμα του παγκρέατος και το 5-10% στην ουρά.

Το κάπνισμα είναι ο πιο συχνά αναγνωρισμένος παράγοντας κινδύνου για τον καρκίνο του παγκρέατος. Άλλοι περιλαμβάνουν την παχυσαρκία, την υψηλή κατανάλωση αλκοόλ, το ιστορικό παγκρεατίτιδας και διαβήτη, το οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του παγκρέατος και ενδεχομένως επιλεγμένους διαιτητικούς παράγοντες. Eίναι νόσος συχνή:

- σε καπνιστές,
- σε παχύσαρκους,
- σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη
- και σε χρόνια παγκρεατίτιδα, μια εμμένουσα φλεγμονή του παγκρέατος που - ιδιαίτερα όταν είναι κληρονομική - αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του παγκρέατος.

Διατροφικοί παράγοντες που επιβαρύνουν το πάγκρεας, διότι το εξαναγκάζουν να εκκρίνει ινσουλίνη, για να αντιμετωπίσει το αυξημένο σάκχαρο στο αίμα έχουν συσχετισθεί με την ανάπτυξη καρκίνου στο πάγκρεας. Έτσι διάφορες έρευνες ενοχοποίησαν την πρόσληψη πολλών θερμίδων και την κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων ζωικού λίπους που προέρχεται από το κόκκινο κρέας , τις λιπαρές τροφές και τα γαλακτοκομικά προϊόντα. Οι άνθρωποι με την ανωτέρω διατροφή έχουν σημαντικά περισσότερες πιθανότητες (23-53%) να προσβληθούν από καρκίνο του παγκρέατος Εθνικό Ινστιτούτο για τον Καρκίνο των Ηνωμένων Πολιτειών (National Cancer Institute) (AARP Diet and Health Study). Όσοι καταναλώνουν δύο ή περισσότερα αναψυκτικά με ζάχαρη την εβδομάδα, έχουν πολύ αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν καρκίνο στο πάγκρεας. Όσοι πίνουν χυμούς φρούτων αντί για αναψυκτικά δεν διατρέχουν τον ίδιο κίνδυνο, σύμφωνα με μελέτη σε δείγμα 60.000 εθελοντών η οποία διεξήχθη στη Σιγκαπούρη.

Εκθεση σε χλωριωμενους υδρογονανθρακες,μεταλλα, πετροχημικά, βενζίνη, πετρέλαιο, β- ναφθυλαμίνη, DDT και σε νιτροζαμίνες θεωρούνται ως αιτίες του καρκίνου του παγκρέατος.

Μόνο το 5-10% είναι κληρονομικό. O καρκίνος του παγκρέατος πιθανόν συσχετίζεται με κληρονομικούς παράγοντες και γενετικά σύνδρομα. Για παράδειγμα, ο πατέρας του πρώην προέδρου των HΠA Jimmy Carter, ο αδελφός του και οι δύο αδελφές του απεβίωσαν εξαιτίας της ασθένειας αυτής. Tα κληρονομικά περιστατικά ανέρχονται από 5% μέχρι 15% του συνόλου του καρκίνου του παγκρέατος. H γενετική της πάθησης αυτής φαίνεται να είναι πολύπλοκη και επίσης φαίνεται ότι πιθανώς απαιτούνται αρκετές μεταλλάξεις σε κατάλληλο συνδυασμό για να οδηγήσουν σε καρκίνο. Στο 80% των όγκων του παγκρέατος παρατηρούνται μεταλλάξεις του γονιδίου K-ras, ενώ έχει συσχετιστεί με μεταλλάξεις στο γονίδο p16, στο γονίδιο BRCA2, το οποίον έχει σχέση με τον καρκίνο του μαστού και των ωοθηκών, καθώς και η STK 11 μετάλλαξη (Peutz Jeghers αμαρτώματα), συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο για καρκίνο του παγκρέατος

Επειδή ο υπερβολικός κίνδυνος για καρκίνο του παγκρέατος είναι μεγαλύτερος σε ασθενείς που έχουν πρόσφατα διαγνωσθεί με σακχαρώδη διαβήτη, έχει προταθεί ότι ο διαβήτης μπορεί να είναι τουλάχιστον εν μέρει συνέπεια ή πρώιμη εκδήλωση καρκίνου του παγκρέατος. Ωστόσο, η διεθνής κοινοπραξία για τον έλεγχο του παγκρέατος κατά του παγκρέατος ανέφερε ότι ο υπερβολικός κίνδυνος για καρκίνο του παγκρέατος κατά 30% συνεχίζεται για περισσότερο από 2 δεκαετίες μετά τη διάγνωση του διαβήτη, πράγμα που υποστηρίζει την υπόθεση ότι ο διαβήτης έχει αιτιολογικό ρόλο στον καρκίνο του παγκρέατος.

Λιγότερο από το 5% όλων των καρκίνων του παγκρέατος σχετίζονται με την υποκείμενη χρόνια παγκρεατίτιδα. Η κατανάλωση οινοπνεύματος δεν φαίνεται να αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για τον καρκίνο του παγκρέατος, εκτός εάν σχετίζεται με χρόνια παγκρεατίτιδα.

Συμπτώματα

Τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της συμπτωματολογίας του παγκρεατικού καρκίνου συνοψίζονται στο ότι;

1. τα συμπτώματα εξαρτώνται από την θέση εντόπισης του καρκινώματος και

2. τα συμπτώματα εμφανίζονται αρκετά αργά. Ο καρκίνος του παγκρέατος αναπτύσσεται συνήθως «ύπουλα» χωρίς να δώσει πρώιμα συμπτώματα, μέχρις ότου φθάσει σε προχωρημένο στάδιο. Αυτή ή «σιωπηλή» πορεία ανάπτυξής του (κάτι που εν μέρει οφείλεται και στην ιδιαίτερη ανατομική θέση του οργάνου), καθιστά την πρώιμη διάγνωση της νόσου ιδιαίτερα δύσκολη, με αποτέλεσμα περίπου το 75% του συνόλου των ασθενών με καρκίνο του παγκρέατος να παρουσιάζουν αρκετά εξαπλωμένη - μεταστατική νόσο κατά την αρχική διάγνωσή τους, γεγονός που καθιστά την χειρουργική αφαίρεση ανέφικτη.

Τα συμπτώματα όταν εμφανιστούν συνήθως περιλαμβάνουν:

α) στον καρκίνο κεφαλής του παγκρέατος: Ο καρκίνος του παγκρέατος εμφανίζεται συνήθως στην κεφαλή του παγκρέατος (70%), όπου είναι δυνατόν να εμποδίζει την δίοδο της χολής από το συκώτι μέσω του χοληδόχου πόρου στο έντερο προκαλώντας ίκτερο (κιτρίνισμα-ωχρότητα στο δέρμα και τα μάτια) με σύγχρονη υπέρχρωση των ούρων (σκουραίνουν) και αποχρωματισμό κοπράνων (άσπρα κόπρανα). Συνήθως ο ίκτερος δεν συνοδεύεται από πόνο (ανώδυνος) αλλά σε πολλές περιπτώσεις ασθενών με καρκίνο του παγκρέατος, είναι βασανιστικός λόγω του κνησμού (φαγούρα) που τους προκαλεί. Κνησμός: Συχνά το πιο αγχωτικό σύμπτωμα του ασθενούς

Παράλληλα μπορεί να εμφανιστούν

- Ψηλαφητή χοληδόχος κύστη (σημείο Courvoisier)
- Επιγαστρικός πόνος: Συχνό σύμπτωμα του καρκίνου του παγκρέατος, μερικές φορές με την ακτινοβολία του πόνου στην μέση της ράχης ή στη μέση. Επίμονος πόνος στο άνω μέρος της κοιλιάς ή/και της πλάτης ο οποίος είναι ζωνοειδής και μπορεί να επεκτείνεται ή να αντανακλά και στην πλάτη λόγω προσβολής του ιλιακού και μεσεντέριου πλέγματος. Λόγω εξάπλωσης στα κοντινά νεύρα σε αρκετές περιπτώσεις είναι αφόρητος. Ο πόνος κατά τη διάρκεια της νύχτας είναι συχνά ένα κυρίαρχο παράπονο
- αιφνίδια εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη ή και επιδείνωση ήδη υπάρχοντος. Η δοκιμασία ανοχής γλυκόζης είναι παθολογική.
- Εμετοί, ναυτία
- Αδυναμία, καταβολή, εξάντληση
- ανορεξία, απώλεια βάρους Σημαντική απώλεια βάρους: Χαρακτηριστικό γνώρισμα του καρκίνου του παγκρέατος
- κατάθλιψη

β) στον καρκίνο σώματος-ουράς:

- Άτυπα κοιλιακά ενοχλήματα
- αδυναμία, καταβολή, απώλεια βάρους
- Αίσθημα βάρους στην περιοχή της άνω κοιλιάς

Όπως γίνεται κατανοητό τα περισσότερα συμπτώματα είναι μη ειδικά και ο καρκίνος της ουράς και του σώματος του παγκρέατος δεν δίνει γρήγορα συμπτώματα. Συνεπώς η διάγνωση γίνεται, τις περισσότερες φορές καθυστερημένα, με επακόλουθο και την καθυστερημένη αντιμετώπιση του.

Ο αποφραγμένος παγκρεατικός πόρος οδηγεί μερικές φορές σε οξεία παγκρεατίτιδα, η οποία σε ακραίες περιπτώσεις μπορεί να προκαλέσει καταστροφή του οργάνου, ακόμα και θάνατο.

Παρανεοπλασματικά σύνδρομα είναι η ιδιοπαθής εν τω βάθει θρόμβωση, η δερματομυοσίτιδα και η πολυμυοσίτιδα, η υποδερματίτιδα, η αρθρίτιδα, η ηωσινοφιλία, σύνδρομο Troussau και Cushing.

Στο 65% των περιπτώσεων ανευρίσκονται μεταστάσεις σε περιτόναιο, ήπαρ, πνεύμονες και οστά, οπότε μπορεί να παρουσιασθούν

• Αναπτυσσόμενη, προχωρημένη ενδοκοιλιακή νόσος: Παρουσία ασκίτη, ψηλαφητή κοιλιακή μάζα, ηπατομεγαλία από μεταστάσεις ήπατος ή σπληνομεγαλία από απόφραξη της πυλαίας φλέβας
• Προχωρημένη νόσος: Παραομφαλικές υποδόριες μεταστάσεις (ή οζίδια της Αδελφής Μαρίας Τζόζεφ)
• Πιθανή παρουσία ογκώδους μεταστατικής μάζας στον ορθικό σάκο (δάπεδο Blumer)
• Πιθανή παρουσία ψηλαφητών μεταστατικών αυχενικών λεμφαδένων: Οι λεμφαδένες μπορεί να είναι ψηλαφητοί πίσω από το έσω άκρο της αριστερής κλείδας (λεμφαδένας Virchow) και άλλες περιοχές της αυχενικής περιοχής

Διάγνωση

Προς το παρόν, δεν υπάρχουν διαγνωστικά μέσα για την πρώιμο διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος.

Η διάγνωση θα βασιστεί

- Στην κλινική εξέταση
- Τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων μεταξύ των οποίων είναι και οι καρκινικοί δείκτες. Τα εργαστηριακά ευρήματα σε ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος είναι συνήθως μη ειδικά. Οι ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο του παγκρέατος και απώλεια βάρους μπορεί να έχουν γενικές εργαστηριακές ενδείξεις υποσιτισμού (π.χ. χαμηλή λευκωματίνη ορού ή επίπεδο χοληστερόλης).

Πιθανώς χρήσιμες εξετάσεις σε ασθενείς με υποψία καρκίνου του παγκρέατος είναι οι ακόλουθες:

• Γενική αίματος
• Δοκιμασίες ήπατος και χοληφόρων: Οι ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο εμφανίζουν σημαντικές αυξήσεις στη χολερυθρίνη (συζευγμένη και ολική), ALP, γGT και, σε μικρότερο βαθμό, AST και ALT
• Επίπεδα αμυλάσης και/ή λιπάσης στον ορό: Αυξημένη σε λιγότερο από 50% των ασθενών με αναστρέψιμους παγκρεατικούς καρκίνους και σε μόνο το 25% των ασθενών με μη αναστρέψιμους όγκους
• Οι καρκινικοί δείκτες όπως το αντιγόνο CA 19-9 και το CEA: 75-85% έχουν αυξημένα επίπεδα CA 19-9. Το 40-45% έχει αυξημένα επίπεδα CEA

Στην διενέργεια απεικονιστικών εξετάσεων όπως:

• διενέργεια αξονικής τομογραφίας,
• ενδοσκοπικού υπέρηχου σε συνδυασμό με βιοψία της μάζας με ειδική βελόνα βιοψίας που μπορεί να είναι επιβεβαιωτική της νόσου.
• μαγνητικής τομογραφίας και
• MRCP Η εξέταση αυτή τείνει να αντικαταστήσει μια άλλη, την ERCP ή παλίνδρομο χολαγγειοπαγκρεατογραφία (χρησιμοποιείται ένας εύκαμπτος σωλήνας, το ενδοσκόπιο, που περνά από το στόμα στο στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο).
• Μπορεί επίσης να γίνει διαδερμική βιοψία υπό CT, λαπαροσκόπηση και PET-CT SCAN αλλα και αιματολογικων εξετασεων.. Οι εξετασεις είναι σημαντικες βεβαια όχι μονο για τη διαγνωση ,αλλα και για το σχεδιασμο της κατά περιπτωση ενδεικνυομενης θεραπειας.

Θεραπεια

Για την επιλογή της ενδεδειγμένης θεραπευτικής αντιμετώπισης σημαντικό ρόλο ενέχει η ακριβής σταδιοποίηση της νόσου. Η σταδιοποίηση δείχνει στον γιατρό πόσο έχει εξαπλωθεί ο καρκίνος και βοηθά τη θεραπευτική ομάδα να αποφασίσει ποιά είναι η καλύτερη θεραπεία.

Στάδιο I – Ο καρκίνος βρίσκεται μόνο στο πάγκρεας χωρίς να έχει εξαπλωθεί σε οποιαδήποτε κοντινά όργανα. Αυτό ονομάζεται πρώιμο στάδιο της νόσου.
Στάδιο ΙΙ – Ο καρκίνος είτε έχει εξαπλωθεί στους λεμφαδένες κοντά στο πάγκρεας, ή έχει μεγαλώσει χωρίς να εξαπλωθεί σε γειτονικά όργανα.
Στάδιο ΙΙΙ – Ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί σε κοντινά, μεγάλα αιμοφόρα αγγεία ή όργανα όπως το στομάχι, η σπλήνα ή το παχύ έντερο. Μπορεί να έχει επεκταθεί και στους λεμφαδένες.
Στάδιο IV – Ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί και σε άλλα όργανα, όπως στο συκώτι ή τους πνεύμονες, ή στα εσωτερικά τοιχώματα της κοιλιάς. Ο γιατρός σας ίσως να αποκαλεί αυτό το στάδιο “προχωρημένο καρκίνο”.

Η θεραπεία είναι ,κατά βάση, χειρουργική και σκοπό της αποτελεί η ριζική εξαίρεση της βλάβης μαζί με τους περιοχικούς λεμφαδένες.

Η χειρουργική επέμβαση προσφέρει την καλύτερη ευκαιρία θεραπείας στους ασθενείς που βρίσκονται στο πρώιμο στάδιο της ασθένειας (ο καρκίνος δεν έχει εξαπλωθεί πέρα από το πάγκρεας, τοπική νόσος:

Εγχειρήσιμη νόσος Τ1α:1εκ., Τ1β:2εκ, Τ2: μεγαλύτερο από 2 εκ) και οι οποίοι, εκτός από τον καρκίνο, είναι σε σχετικά καλή φυσική κατάσταση.

Ανάλογα με την θέση της βλάβης μπορεί να διενεργηθεί ολική ή τμηματική παγκρεατεκτομή με αναγκαστική συναφαίρεση μέρη γειτονικών οργάνων.

Η αφαίρεση της κεφαλής του παγκρέατος και 12δακτυλου που συνήθως εφαρμόζεται για καρκίνο της κεφαλής περιλαμβάνει την παγκρεατο12δακτυλεκτομή, επέμβαση πλατύτερα γνωστή σαν Kauch-Whipple. Πρόκειται για εκτεταμένη επέμβαση η οποία περιλαμβάνει την αφαίρεση της κεφαλής του παγκρέατος, του 12/λου, τμημάτων του λεπτού εντέρου δηλαδή της εγγύς νήστιδος, της χοληδόχου κύστεως και του χοληδόχου πόρου και του κάτω τρίτου του στομάχου. Ολοκληρώνεται με την εκτέλεση παγκρεατο- και χοληδοχονηστιδοστομίας. Οι παγκρεατικοί, οι άνω μεσεντέριοι και οι ηπατοδωδεκαδακτυλικοί λεμφαδένες αφαιρούνται.

Μπορεί να γίνει και τροποποιημένη Whipple με διατήρηση του πυλωρού.

Eάν η νεοπλασία είναι στην ουρά ή στο σώμα, ο χειρουργός υποχρεούται ν’ αφαιρέσει αυτό το τμήμα του παγκρέατος και τον σπλήνα.

μπορεί τέλος να εφαρμοσθεί η αφαίρεση κεντρικού τμήματος παγκρέατος για όγκους που εντοπίζονται στο σώμα παγκρέατος δεδομένου ότι η διάσωση μέρους του παγκρέατος είναι προτιμητέα. Αλλιώς ο ασθενής πρέπει να υποστεί την αιφνίδια απώλεια της δυνατότητάς του να παράγει ινσουλίνη. Ενώ η χειρουργική επέμβαση είναι η μοναδική ευκαιρία θεραπείας, στο 80% των περιπτώσεων όταν διαγνωστεί η ασθένεια βρίσκεται ήδη σε πολύ προχωρημένο στάδιο για να γίνει επέμβαση με αποτέλεσμα ακόμη και ένας εντοπισμένος καρκίνος να μην είναι δυνατόν να χειρουργηθεί.

Στις περιπτώσεις αυτές κατά τις οποίες η νόσος κρίνεται ως ανεγχείρητη κατά την προσέλευση του ασθενή, ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε χημειοθεραπεία και πιθανόν και σε ακτινοθεραπεία και επανεκτίμηση της εξαιρεσιμότητας της νόσου.

Η θεραπεία όμως δεν εξαντλείται μόνο στη χειρουργική επέμβαση. Η χρήση της Νεοεπικουρικής χημειοθεραπείας και/ή της ακτινοθεραπείας στη νεοεπικουρική θεραπεία αποτέλεσε πηγή διαμάχης. Το σκεπτικό για τη χρήση νεοεπικουρικής θεραπείας περιλαμβάνει τους ισχυρισμούς ότι

(1) ο καρκίνος του παγκρέατος είναι μια συστηματική νόσος και θα πρέπει να αντιμετωπίζεται συστηματικά από την αρχή,
(2) οι ασθενείς θα είναι σε θέση να ανεχθούν τις τοξικές επιδράσεις της χημειοθεραπείας πιο εύκολα πριν υποβληθούν σε μείζονα εκτομή του παγκρέατος, και
(3) ο όγκος θα συρρικνωθεί με τη νεοεπικουρική θεραπεία και η εκτομή θα είναι λιγότερο εκτεταμένη, οδηγώντας σε μια βελτιωμένη συνολική επιβίωση.

Τόσο μετεγχειρητικά με σκοπό τόσο τη μείωση των πιθανοτήτων εμφάνισης υποτροπών της νόσου, όσο και σε περιπτώσεις τοπικά προχωρημένης νόσου (ποσοστό που ανέρχεται στο 25%) ή μεταστατικής νόσου (50% των ασθενών), ο ασθενής θα υποβληθεί σε χημειοθεραπεία, ή συμπληρωματική χημειοακτινοθεραπεία. Η επιλογή επηρεάζεται πέραν των άλλων και από την ριζικότητα της επέμβασης.

Εχουν χρησιμοποιηθεί πολλά σχήματα όπως Gemzar (Gemcitabine), Oxaliplatine, XELODA, AVASTIN, CETUXIMAB, TARCEVA. Οι αντινεοπλασματικοί παράγοντες και οι συνδυασμοί παραγόντων που χρησιμοποιούνται στη αντιμετώπιση του παγκρεατικού καρκίνου περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

• Μονοθεραπεία με γεμσιταμπίνη: Για συμπτωματικούς ασθενείς με μεταστατική ή τοπικά προχωρημένη μη αναστρέψιμη νόσο με κακή γενική κατάσταση
• Το σχήμα GTX (γεμσιταμπίνη, δοκεταξέλη και καπεσιταβίνη)
• Η γεμσιταμπίνη και η δεσμευμένη με αλβουμίνη πακλιταξέλη
• FOLFIRINOX (LV5-FU [λευκοβορίνη / 5-φθοροουρακίλη] συν οξαλιπλατίνη συν ιρινοτεκάνη
• Ο δεσμός πρωτεΐνης πακλιταξέλης 125 mg/m2 μαζί με τη γεμσιταβίνη 1000 mg/m2 IV σε 30-40 λεπτά στις ημέρες 1, 8 και 15 κάθε κύκλου 28 ημερών
• 5-FU
• Το Erlotinib συν γεμσιταβίνη
• Μονοθεραπεία με καπεσιταβίνη ή καπεσιταβίνη και ερλοτινίβη: Μπορεί να παρέχει όφελος στη θεραπεία δεύτερης γραμμής σε ασθενείς ανθεκτικούςς στη γεμσιταβίνη

Η επικουρική θεραπεία με γεμσιταβίνη είναι αποδεκτή ως πρότυπη θεραπεία για χειρουργικά εξαιρέσιμο καρκίνο του παγκρέατος.

Διάφορα νέα χημειοθεραπευτικά φάρμακα βρίσκονται υπό συνεχή διερεύνηση. Μεταξύ αυτών η σουνιτινίβη (sunitinib) και το εβερόλιμους (everolimus) καθώς και η πειραματική χρήση ενός εμβόλιου που φαίνεται να αυξάνει το προσδόκιμο επιβίωσης, σύμφωνα με τον δρ Ντάνιελ Λαχερόυ του Αντικαρκινικού Κέντρου Kimmel του Τζονς Χόπκινς στη Βαλτιμόρη. Ο δρ Λαχερόυ έσπευσε να επισημάνει ότι ενώ τα ευρήματα είναι πολύ ενθαρρυντικά για ασθενείς με πρώιμου σταδίου καρκίνο του παγκρέατος, μόνο το 15%-20% των ασθενών με την συγκεκριμένη κακοήθεια ανήκουν σε αυτή την κατηγορία.

Σε ασθενείς τελικού σταδίου η παρηγορητική θεραπεία βοηθά στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών, καθώς ανακουφίζει από τα συμπτώματα του καρκίνου χωρίς να προσπαθεί να θεραπεύσει την ασθένεια.

Είναι σημαντικό για ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο να μπορεί να επιτευχθεί ανακούφιση συμπτωμάτων όπως ίκτερος, επίμονος έμετος, απώλεια βάρους, πόνος. Επιτρέποντας παράλληλα τη διαχείριση άλλων φυσικών και συναισθηματικών συμπτωμάτων.

- Η ανακούφιση του παγκρετικού ίκτερου γίνεται με τοποθέτηση stend (τοποθετείται ενδοσκοπικώς ένας νάρθηκας για την αποκατάσταση του ίκτερου).
- Ο πόνος που αποτελεί ένα ή το πιο σοβαρό πρόβλημα σε μη εγχειρήσιμες περιπτώσεις σε προχωρημένα στάδια, αντιμετωπίζεται με αρκετή επιτυχία με τα σύγχρονα ναρκωτικά αναλγητικά, με ακτινοθεραπεία ή block νεύρων (neuroabliation).
- Σε ασκίτη δίδονται διουρητικά και γίνεται παρακέντηση.
- Δωδεκαδακτυλική απόφραξη δευτερογενώς παγκρεατικού καρκίνου: Μπορεί να ανακουφιστεί χειρουργικά με μια γαστρονηστικοστομία ή μια ενδοσκοπική επέμβαση
- Σημαντικό ρόλο παίζει και η διατροφική υποστήριξη του ασθενούς μέσω παγκρεατικών ενζύμων, πολλών βιταμινών και άλλων διατροφικών συμπληρωμάτων

Στο προχωρημένο στάδιο ο καρκίνος του παγκρέατος με περιτοναϊκή νόσο, τα τελευταία χρόνια ερευνάται αν μπορεί να αντιμετωπίζεται με επέμβαση κυτταρομείωσης (κυτταρομειωτική χειρουργική – CRS) σε συνδυασμό με υπέρθερμη διεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία (HIPEC). H επέμβαση αυτή είναι ιδιαίτερα απαιτητική, απαιτεί εξειδικευμένη χειρουργική ομάδα, και νοσηλευτικό ίδρυμα το οποίο μπορεί να υποστηρίξει την περιεγχειρητική διαχείριση των ασθενών αυτών. Η επιλογή των ασθενών που θα υποβληθούν σε επέμβαση κυτταρομείωσης και HIPEC γίνεται από την εξειδικευμένη χειρουργική ομάδα με βάση συγκεκριμένα διεθνή κριτήρια επιλογής.

Αξίζει να αναφερθεί ότι η υπέρθερμη διεγχειρητική ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία (HIPEC) μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σε πρωιμότερα στάδια με καθαρά προληπτικό χαρακτηρα (up front) για την συγκεκριμένη δε χρήση υπάρχει και σχετική βιβλιογραφία με ενθαρρυντικά αποτελέσματα.

Η Α’ Χειρουργική Κλινική του Ναυτικού Νοσοκομείου Αθηνών με Διευθυντή τον κ. Ι. Κυριαζάνο διαθέτει Ευρωπαϊκή Πιστοποίηση για την αντιμετωπιση κακοηθειών του περιτοναίου, κυτταρομειωτικής χειρουργικής και χρήσης υπέρθερμης διεγχειρητικής ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας (HIPEC). Έχει δε παρουσιάσει μεγάλη σειρά τέτοιων εξειδικευμένων επεμβάσεων με ενθαρρυντικά αποτελέσματα.

Πρόγνωση

Ο καρκίνος του παγκρέατος δυστυχώς είναι συνήθως μια θανατηφόρος νόσος. Ο συνολικός διάμεσος χρόνος επιβίωσης για όλους τους ασθενείς είναι 4-6 μήνες.

Το σχετικό ποσοστό ετήσιας επιβίωσης για τους ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος είναι μόνο 28% και το συνολικό ποσοστό 5ετούς επιβίωσης είναι 7%, αφού αυξήθηκε από το ποσοστό 3% που υπολογίστηκε μεταξύ 1975 και 1977. (Ωστόσο ασθενείς με νευροενδοκρινικά και κυστικά νεοπλάσματα του παγκρέατος, όπως τα βλεννογονικά κυσταδενοκαρκινώματα ή τα ενδοπορικά βλεννογονικά νεοπλάσματα [IPMN], έχουν πολύ καλύτερα ποσοστά επιβίωσης από τους ασθενείς με παγκρεατικό αδενοκαρκίνωμα.)

Μια πενταετής επιβίωση στον καρκίνο του παγκρέατος δεν αποτελεί εγγύηση για θεραπεία. Οι ασθενείς που επιβιώνουν για 5 ΈΤΗ μετά την επιτυχή χειρουργική επέμβαση ενδέχεται να πεθάνουν από χρόνια υποτροπιάζουσα νόσου μετά το 5ετές σημείο επιβίωσης. Ο μέσος ασθενής με μεταστατική νόσο ή τοπικά προχωρημένη νόσο που επιβιώνει πέραν των 2-3 ετών μπορεί να αποβιώσει από επιπλοκές τοπικής εξάπλωσης, όπως αιμορραγικούς κιρσούς οισοφάγου.

Συμπερασματικά

Ο καρκίνος του παγκρέατος είναι ύπουλος , λόγω των καθυστερημένων συμπτωμάτων και δύσκολα αντιμετωπίσιμος λόγω της ανατομικής του θέσης.

Αποτελεί έναν από τους πιο επιθετικούς καρκίνους και για την πρόγνωση της εξέλιξής του σημαντικό ρόλο παίζει το μέγεθος του όγκου, οι λεμφαδενικές μεταστάσεις και η ιστολογική διαφοροποίηση. Ευμεγέθης όγκος με θετικούς λεμφαδένες και πτωχή διαφοροποίηση έχει χειρότερη πρόγνωση.

Με αρνητικούς λεμφαδένες η 5ετής επιβίωση είναι 25-30%, ενώ σε θετικούς λεμφαδένες είναι μόλις 6 μήνες. Η Εγχειρήσιμη νόσος έχει 5ετή επιβίωση 17,5% και σε επιτυχές χειρουργείο 20% των ασθενών έχουν μακρά επιβίωση. Η Τοπικά προχωρημένη νόσος παρουσιάζει 5ετή επιβίωση 6%, ενώ Μεταστατική νόσος 5ετή επιβίωση μόλις 1,2%

Θα πρέπει βέβαια να υπογραμμισθεί ότι μέχρι πρότινος το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης των ασθενών ήταν λιγότερο από 5%.

Η πρόοδος όμως των τελευταίων ετών που έχει επιτευχθεί στις εγχειρητικές τεχνικές, συνέβαλε στην ακριβέστερη προεγχειρητική σταδιοποίηση και επιλογή των ασθενών ( με την εισαγωγή της λαπαροσκόπησης) ενώ παράλληλα επέφερε αύξηση της εγχειρησιμότητας της νόσου. Έχουν ήδη αναφερθεί σποραδικές περιπτώσεις παγκρεατοκτομής για καρκίνο, με λαπαροσκοπική μέθοδο.

Η πρόοδος στον τομέα χημειοθεραπείας με την εισαγωγή νέων φαρμάκων καθώς και της ακτινοθεραπείας συνέβαλλαν δραστικά και κύρια καταρχήν στην πολυπόθητη υπο-σταδιοποίηση της νόσου και πιθανή εξαίρεσή της που αποτελεί τον κύριο στόχο κάθε θεραπευτικής προσέγγισης.

Παράλληλα, έχουν βελτιώσει σημαντικά την επιβίωση αλλά και την ποιότητα ζωής του ασθενή με πολύ καλά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση του πόνου.

Ιδιαίτερα θα πρέπει να τονισθεί η πρόοδος που έχει επίσης επιτευχθεί στο πεδίο της γενετικής, καθώς η ανακάλυψη γονιδίων που σχετίζονται με την καρκινογένεση στο πάγκρεας συμβάλει στην πληρέστερη κατανόηση του γενετικού μηχανισμού αντοχής του καρκινικού κυττάρου στα αντικαρκινικά φάρμακα προάγοντας την γνώση στον καρκίνο του παγκρέατος, από την καρκινογένεση μέχρι το κλινικό επίπεδο.

Παραμένοντας στην βασική αρχή που θέλει τουλάχιστον επί του παρόντος την πιο αποτελεσματική θεραπεία, όπως σε όλες τις περιπτώσεις καρκίνου, να επιτυγχάνεται μέσω της χειρουργικής εκτομής, όταν ο παγκρεατικός καρκίνος αναγνωριστεί σε πρώιμο στάδιο. Η καθιέρωση μέσω της έρευνας δοκιμασιών (tests) που θα μπορούν να ανιχνεύσουν τα πρώτα σημάδια του καρκίνου του παγκρέατος μπορούν να αλλάξουν δραστικά την φυσική πορεία της νόσου επιτρέποντας στους ασθενείς να διαγιγνώσκονται πολύ πιο γρήγορα από ότι σήμερα και αν υπάρχει ανάγκη να υποβάλλονται εγκαίρως σε χειρουργική επέμβαση, αυξάνοντας έτσι την πιθανότητα επιβίωσής τους μετά από την πάροδο μιας 5ετίας κατά 30%.

Από το 2008, το Συμβούλιο για την Αντιμετώπιση του Καρκίνου έχει συγκεντρώσει περισσότερα από 6,5 εκατομμύρια δολάρια για την έρευνα σχετικά με τον καρκίνο του παγκρέατος και για να συμβάλλει στη δημιουργία πολλών και σημαντικών ερευνητικών έργων υπό την εποπτεία διακεκριμένων επιστημόνων του παγκρεατικού καρκίνου.